Заявка о несоответствии


computer-23968_640

 Безымянный

Заявка о выявленных несоответствиях

Исх. №

дата

 

1 Сведения о предъявителе
Имя/Организация  
Страна  
Почтовый индекс, город, улица  
Номер телефона / факса  
Электронная почта  
Кем подготовлена (фамилия)  
Кто действует от имени подателя жалобы (при необходимости, и отличие указанного выше): имя/организация, адрес, тел./факс, E:email  

 

2 Описание продукции
Документ купли-продажи, №, дата  
Название изделия  
Серийный № изделия (SN)  
Наименование, № (если имеется) компонента (детали, сборочной единицы)  
Год выпуска  
Дата поставки / ввода в эксплуатацию  

 

3 Существо проблемы (описание дефекта)

Дата возникновения

 

 

 

4 Необходимые меры:   

 

5 Подпись заявителя_____________________________/_____________________/               МП

 

6 Прилагаемые документы (акт/дефектная ведомость, составленные специалистами, аттестованными на право обслуживания медицинской техники; копии свидетельств о приемки и вводе в эксплуатацию, фото проявления дефекта):
 

 

Просим направить данный документ в рекламационный отдел производителя:
Электронный адрес Телефон

3580826@mail.ru, serv@ema.su

(343) 358-08-58, 358-08-73, 358-08-72

 

 

Внимание! Без подписи заявителя и печати (юридическое лицо) заявка к рассмотрению не принимается.