 |
Заявка о выявленных несоответствиях |
Исх. № |
|
|
дата |
| 1 Сведения о предъявителе | |
| Имя/Организация | |
| Страна | |
| Почтовый индекс, город, улица | |
| Номер телефона / факса | |
| Электронная почта | |
| Кем подготовлена (фамилия) | |
| Кто действует от имени подателя жалобы (при необходимости, и отличие указанного выше): имя/организация, адрес, тел./факс, E:email |
| 2 Описание продукции | |
| Документ купли-продажи, №, дата | |
| Название изделия | |
| Серийный № изделия (SN) | |
| Наименование, № (если имеется) компонента (детали, сборочной единицы) | |
| Год выпуска | |
| Дата поставки / ввода в эксплуатацию |
| 3 Существо проблемы (описание дефекта) |
Дата возникновения |
|
| 4 Необходимые меры: |
| 5 Подпись заявителя_____________________________/_____________________/ МП |
| 6 Прилагаемые документы (акт/дефектная ведомость, составленные специалистами, аттестованными на право обслуживания медицинской техники; копии свидетельств о приемки и вводе в эксплуатацию, фото проявления дефекта): |
| Просим направить данный документ в рекламационный отдел производителя: | ||
| Электронный адрес | Телефон | |
|
3580826@mail.ru, serv@ema.su |
|
(343) 358-08-58, 358-08-73, 358-08-72 |
Внимание! Без подписи заявителя и печати (юридическое лицо) заявка к рассмотрению не принимается.